Muito frequente na adolescência, a fobia social caracteriza-se, segundo o DSM
IV, por ser ‘um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de
desempenho nas quais o indivíduo poderia sentir vergonha.’ Esse
comportamento fóbico atrapalha a convivência social e impede que a
pessoa intervenha nos campos afetivos, profissionais e sociais.
Alguns sintomas são característicos como:
-Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais;
-A Exposição à situação social temida, quase sempre provoca ansiedade
ligado a um ataque de pânico;
-A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional;
-As situações temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade;
-A esquiva ou sofrimento na situação social temida interfere
significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional, em
atividades sociais ou relacionamentos;
Todos esses sintomas devem ser apresentados no mínimo por seis meses
para poder se caracterizar em Fobia social, mas para complementar o seu
conhecimento sobre esse assunto, trouxemos uma entrevista do Dr. Dráuzio
Varela com o Dr. *Márcio Bernik* Doutor em Medicina,
Médico-assistente, Coordenador do Ambulatório de Ansiedade do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas.
Segue a entrevista na íntegra:
Drauzio — O que é fobia social
Márcio Bernik — Ansiedade social todos nós temos. É normal sentir
certo grau de preocupação com a imagem e ao falar com uma autoridade ou
com uma pessoa que não conhecemos, mas a maioria consegue lidar com essa
sensação de desconforto. Algumas pessoas, porém, chegam a evitá-la de
modo tão intenso que comprometem a qualidade de vida. Esse tipo de
esquiva fóbica é o que chamamos de fobia social.
Drauzio — O homem é um animal social. Viver em sociedade foi
fundamental para a sobrevivência da espécie. O que justifica esse
transtorno de comportamento?
Márcio Bernik — Todos os animais sociais defendem a própria vida
e seu nicho social com a mesma intensidade, não pela sobrevivência da
espécie, mas para que seus genes sobrevivam e passem adiante. Para
deixar descendentes viáveis, eles precisam estar vivos e inseridos
socialmente pelo menos de forma razoável. Por isso, os animais sociais
protegem sua imagem e sua posição na hierarquia social.
Pacientes com fobia social têm sensibilidade mais aguçada para se
sentirem humilhados ou rejeitados em contextos interpessoais, ou seja,
em contextos que incluam pessoas desconhecidas, pouco íntimas ou muito
críticas, do sexo oposto, ou autoridades. Por trás disso, existe o
medo excessivo de ficarem embaraçados ou humilhados na frente dos
outros. Essa é a essência da fobia social.
Drauzio — Quando precisamos falar em público e vemos as pessoas
olhando para nós, não há quem não sinta uma descarga de adrenalina.
Márcio Bernik — Esse terror de palco que todos os atores dizem
sentir em alguns momentos chama-se ansiedade de desempenho e aparece
nos fóbicos sociais de forma intensa. Em casos mais leves de fobia
social, os pacientes são tomados por ansiedade excessiva quando
desempenham tarefas na frente dos outros, como comer num restaurante,
assinar um cheque ou outro documento qualquer, participar de uma
dinâmica de grupo, de um seminário na faculdade, de uma entrevista de
emprego e, principalmente, falar em público. À medida que esse
transtorno evolui, passa para um tipo que chamamos de generalizado e,
além das situações de desempenho, a pessoa evita as que favorecem o
contato interpessoal (ir a festas, ser apresentada a estranhos,
iniciar uma paquera) e nas quais é indispensável perceber como está
sendo sua aceitação pelo outro, a fim de nortear a pauta para seu
comportamento.
A grande diferença entre a fobia social e as outras fobias é que o
maior temor do paciente fóbico social não é de todo ilógico. Ele teme
ser avaliado e de fato está sob avaliação num número enorme de
situações. Na verdade, todos nós estamos sendo avaliados o tempo todo.
DIFICULDADE NAS CRIANÇAS
Drauzio — Algumas crianças têm muita dificuldade de relacionamento
com pessoas estranhas. Você chega perto, elas correm e agarram-se na
mãe. As fobias sociais começam a instalar-se na infância ou surgem mais
na vida adulta?
Márcio Bernik — Muitos pacientes relatam, se não o início da fobia
social, pelo menos um certo evitar das situações sociais na infância.
Eram crianças que se escondiam atrás da mãe quando chegava um amigo da
família em casa. Diferentes daquelas que têm essa reação no começo, mas
dali a pouco estão sentadas no colo da visita, chamando-a de tia ou tio,
querendo saber o que faz e onde mora, uma vez que não têm inibição
comportamental perante adultos, as que se retraem correm maior risco de
desenvolver o problema mais tarde.
Drauzio — O que se pode fazer nesses casos de timidez excessiva?
Márcio Bernik – O que mais se tem discutido hoje é como intervir
precocemente, porque a fobia social está ligada a uma série de
complicações. Fobia social aumenta o risco de abuso de álcool e de
outras drogas até porque a pessoa não consegue lidar muito bem com a
pressão exercida por seus pares e acaba virando maria-vai-com-as-outras.
Aumenta, também, o risco para depressão e problemas de ansiedade na vida
adulta.
FRONTEIRA ENTRE FOBIA SOCIAL E TIMIDEZ
Drauzio — Qual a fronteira entre timidez aceitável e fobia social?
Márcio Bernik — Não existe fronteira nítida. Como todos os
problemas de ansiedade fazem parte da vida psíquica normal (todos nós
sentimos ansiedade em algumas ocasiões e sob certas circunstâncias),
estabelecer uma linha divisória entre timidez e fobia social não é uma
questão de branco e preto. Existe uma série de gradações de cinza que
precisa ser observada.
O que vai mostrar o momento de interferir são os prejuízos na vida da
pessoa. Se ela é mais tímida e inibida, mas tem amigos, participa das
entrevistas de emprego, não é solitária, consegue estabelecer
relacionamentos românticos, a timidez é um traço de personalidade e
não está prejudicando sua vida. Entretanto, se impedida pela timidez,
não consegue encarar essas situações rotineiras e torna-se solitária,
precisa de tratamento.
CAUSAS
Drauzio — São conhecidas as causas da fobia social?
Márcio Bernik — A fobia social é extremamente complexa na sua
origem. No transtorno de pânico, por exemplo, a possibilidade de
ocorrência da doença por fatores genéticos gira em torno de 70% e os
fatores ambientais pesam pouco; na fobia social, ao contrário, apenas
por volta de 30% dos casos podem ser atribuídos a causas genéticas. O
restante se deve a vivências complexas.
A criança nasce numa família e os pais constituem o primeiro modelo
que conhece. Observar como eles lidam com a adversidade, se veem o
ambiente social como fonte de prazer e alegria ou como algo
desconfortável e ameaçador, se são tímidos ou têm muitos amigos com
filhos de idade próxima com os quais ela aprende a conviver de maneira
harmoniosa, essa experiência precoce é muito importante.
Crianças provocadas e maltratadas pelos colegas de escola, que
vivenciam experiências marcantes de rejeição e sofrimento no
relacionamento interpessoal, são mais suscetíveis ao aparecimento da
fobia social na vida adulta. No Brasil, essa questão não é muito
discutida. Na Inglaterra, porém, não faz muito tempo, houve casos de
suicídio de crianças que deixaram cartas acusando a escola de não as
ter protegido contra situações desse tipo e foi organizada uma
campanha para que os adultos interferissem um pouco mais nas relações
entre os jovens a fim de evitar fatos como esses.
Na verdade, a provocação entre crianças é um caminho de duas mãos:
tanto a criança mais tímida e fóbico-social é vítima fácil dos
gozadores de plantão, quanto a vitimização faz com que a criança
torne-se mais tímida e fóbica social.
Drauzio — As características físicas da criança colaboram para seu
maior retraimento social?
Márcio Bernik – Vários trabalhos tentaram demonstrar que a
aparência física — crianças muito bonitas, com alguma deformidade ou
qualquer outra característica diferente — pode representar um fator de
risco importante. Outros estudos tentaram mostrar que são vitimizadas as
crianças migrantes com sotaque diferente ou aquelas que foram
transferidas da escola pública para a escola privada porque os pais
ascenderam socialmente, mas não compartilham os códigos culturais do
novo ambiente. Entretanto, a maioria dos trabalhos demonstra que esses
fatores não têm importância. A fobia social está ligada ao temperamento
da pessoa e à sua maneira de lidar com a pressão do grupo a que todos
estamos expostos.
MANIFESTAÇÃO NOS ADOLESCENTES
Drauzio — Na adolescência, especialmente, somos muito mais sensíveis
à pressão do grupo. Adolescentes se vestem mais ou menos do mesmo jeito,
usam corte de cabelo parecido e têm comportamento semelhante. Qualquer
diferença é entendida como oposição e o jovem é rejeitado pelo grupo.
Como isso se reflete na incidência de fobia social?
Márcio Bernik — A inibição comportamental começa na infância, mas
a maioria dos pacientes relata que os problemas surgiram na
adolescência. Uma coisa importante, nem sempre valorizada pelos pais e
pela escola, e que protege a criança contra o desenvolvimento da fobia
social, é a oportunidade de aceitação num grupo em que consiga
destacar-se de alguma forma.
Vou citar um exemplo interessante. Ratos têm uma hierarquia social
muito rígida. Na comunidade, soltos na natureza, ratinhos de baixa
hierarquia social fogem do grupo e formam novas colônias ou migram
para outras onde gozam de melhor posição. De certa forma, esse modo de
lidar com a pressão competitiva preserva a espécie. No entanto, se
mantidos numa gaiola de laboratório, ratos de hierarquia social mais
baixa têm aumento grande na produção de cortisol, alterações
metabólicas e morrem mais por estresse. Estabelecendo um paralelo meio
maluco com os humanos, se o filho não tem jeito para futebol e insiste
em fazer teatro ou tocar piano, não adianta o pai opor-se. Inscrever o
garoto numa escola de esporte, e obrigá-lo a praticar uma atividade em
que vai ser o pior da turma e na qual nunca se destacará é
contraproducente. A falta de vivência de aceitação é fator de risco
para a fobia social, que pode não ser um distúrbio apenas
geneticamente determinado, mas sofre forte influência do meio para
instalar-se.
Drauzio — Como os pais podem reconhecer a fobia social nos seus
filhos?
Márcio Bernik — Se quiserem, basta olhar para perceber. É a
criança que não quer ir a festas, que se recusa a interagir com outras
crianças da mesma idade, ou se queixa de dor de barriga na hora da
aula.
Diante da recusa em ir para a escola, os pais devem tomar a iniciativa
de falar com os professores para verificar se alguma coisa não está
indo bem com a criança. Às vezes, mudá-la de classe é suficiente. Se
não for, a mudança de escola pode propiciar-lhe outra chance de
interação. Como se fosse um reset de computador, lhe será oferecida a
oportunidade de começar de novo em outro ambiente.
Entretanto, se os pais perceberem que faltam habilidades sociais a
essa criança, vale a pena investir num tratamento para desenvolvê-las
e treiná-las, o que não é nada fácil.
EVOLUÇÃO DO TRANSTORNO
Drauzio — O ideal seria que os pais identificassem o problema tão
logo a criança e/ou o adolescente começassem a apresentar dificuldades
no relacionamento social. Quando isso não acontece, como evoluem esses
casos? O que acontecesse com essas pessoas quando se tornam adultas?
Márcio Bernik — A história natural de jovens não tratados ou
tratados com terapias inadequadas é procurar ajuda entre os 20 e os 25
anos de idade. Nessa fase da vida, as exigências são maiores. A pessoa
pode estar na faculdade, onde precisa apresentar seminários e trabalhos
em grupo, tem as primeiras experiências em estágios e fica clara a
necessidade de estabelecer um grupo de amigos ou relacionamentos
românticos. Quando procura tratamento só dez anos mais tarde, aos 35, 40
anos, a tendência é já ter manifestado depressão secundária ou certo
consumo excessivo de álcool. A cada década que passa, o comprometimento
da vida pessoal é um pouco maior.
Drauzio — Como se estabelece a necessidade de começar o tratamento?
Márcio Bernik — Sempre são levados em conta os prejuízos que a
fobia social provoca na vida da pessoa, sua incapacitação para trabalhar
e estabelecer relacionamentos ou um comportamento de esquiva fóbica
evidente. Mesmo que não ocorra grande prejuízo funcional ou sofrimento
excessivo — “Consigo ir a festas e fazer seminários, mas depois parece
que fui atropelado por um trem” –, essas queixas indicam que o portador
atingiu um limiar que indica a necessidade de tratamento.
VIVÊNCIA DE ACEITAÇÃO
Drauzio — Quando comecei a dar aulas em cursinho, tinha dezoito anos.
Meus alunos geralmente eram mais velhos e eu enfrentava salas enormes
com 300, 400 estudantes com tranquilidade. Quando entrava num
restaurante, porém, sentava na primeira mesa ou, no cinema ou no teatro,
jamais passava pelo corredor na frente das poltronas, porque ficava
muito sem graça. Há fobias pontuais, que se manifestam em determinadas
situações?
Márcio Bernik — Se conversarmos com pessoas que não são
portadoras de fobia social, veremos que todas mostram preocupação com
o outro ou com a própria imagem, em algumas situações específicas.
Talvez o único momento em que deixamos de ter consciência de nosso
corpo e nossa alma é no cinema, envolvidos com o enredo e as
personagens. Saiu disso, sempre existe um grau de preocupação sobre o
que estamos falando, sobre nossa imagem e a adequação de nossos atos.
Se perguntarmos, porém, o que causa mais constrangimento, a imensa
maioria dirá que é falar em público. Aos dezoito anos, falar para uma
platéia de 300, 400 alunos é uma tarefa dura para qualquer pessoa. No
entanto, experiências vivenciadas com sucesso são reforçadoras de
comportamento. Se você deu uma aula para trezentos estudantes e sentiu
que pelo menos alguns gostaram do que foi dito, recebeu um estímulo
para continuar dando aulas.
Vou citar outro exemplo. Um paciente, rapaz de dezoito anos, depois de
muita conversa e muito estímulo, conseguiu ir à danceteria e ficar com
uma menina com quem trocou dois ou três beijinhos. Na seção de
psicoterapia que se seguiu, ele me disse que aqueles beijos foram
muito mais importantes para continuar frequentando as danceterias do
que os dois anos de terapia que tinha feito antes. Isso prova que a
vivência de aceitação é um estímulo extremamente importante para a
pessoa continuar a desempenhar seu papel social.
SINTOMAS
Drauzio — O que acontece com o corpo da pessoa nesses momentos de
ansiedade e pânico?
Márcio Bernik — Vamos imaginar que eu tenha fobia por aranhas e
de repente me caia uma no colo. Posso ter uma crise de pânico, mas
isso não quer dizer que sou portador do transtorno de pânico, porque
esse advém do azul do céu, sem nada de específico ou palpável que
possa justificá-lo.
O paciente com fobia social, se exposto subitamente a uma situação
difícil, pode ter manifestações corporais como ansiedade, taquicardia,
sudorese abundante, falta de ar, mãos geladas e úmidas, dor de
barriga, diarreia, urgência miccional, ondas de calor, rosto
ruborizado, tonturas. São manifestações chamadas de hiperatividade
autonômica, ou seja, hiperatividade do sistema nervoso autônomo.
Em outros pacientes, esses sintomas não são importantes. O que chama a
atenção é a intensidade de pensamentos e a avaliação negativa. É o
aspecto intelectual, digamos assim. A pessoa só percebe as dicas de
não aceitação do ambiente. Exemplo: o fóbico social foi a uma festa e,
no dia seguinte, lembra de todos que não o cumprimentaram, do
anfitrião que mal falou com ele quando chegou, das pessoas com quem
tentou conversar, mas deixaram o assunto morrer. Nunca se lembra,
porém, daquelas que o abraçaram, sorriram e ficaram felizes por ele
ter aceitado o convite e ido à festa.
É como se a fobia social provocasse um desvio de memória e atenção que
só deixasse perceber os estilos ameaçadores. Isso é comum nas pessoas
ansiosas, uma vez que elas só percebem o que está dando errado, os
revezes, e nada do que está dando certo.
TRATAMENTO
Drauzio — Como deve ser o tratamento de uma pessoa com fobia
social?
Márcio Bernik — O tratamento da fobia social requer sempre
múltiplas abordagens, visto não ser uma doença de causas biológicas
somente, nem de causas psicológicas apenas. Há vários indícios de que
certos indivíduos têm alguns sistemas serotonérgicos diminuídos e a
serotonina exerce papel importante na mediação do estresse. Esses
indivíduos com tônus serotonérgico mas baixo, lidam pior com situações
aversivas.
Parece que também a dopamina, neurotransmissor associado com a
motivação e com a busca de gratificação, está diminuída em alguns
pacientes com fobia social.
Drauzio — Quer dizer que existe um substrato bioquímico na fobia
social?
Márcio Bernik — Existe e o mais importante é o hiperfuncionamento
da amígdala, uma área do cérebro responsável pelo condicionamento do
medo. Por exemplo, se encosto numa mesa e levo um choque forte, é a
amídala que me transmite a mensagem de que encostar naquela mesa é
perigoso. Do mesmo modo, viver situações sociais e simultaneamente
sofrer algum tipo de constrangimento, acarreta uma sensibilização de
medo à qual algumas pessoas estão mais predispostas do que outras e que
tem a ver com a gênese da fobia social, do estresse pós-traumático e de
vários problemas de ansiedade.
Drauzio — Existem medicamentos para controlar esses distúrbios?
Márcio Bernik — Medicamentos como os antidepressivos e os
tranquilizantes são necessários para apagar o excesso de reatividade
emocional e ansiedade. Entretanto, nenhum medicamento vai ensinar um
homem de 35 anos a conversar com uma mulher, coisa que deveria ter
aprendido num bailinho aos onze, doze anos de idade.
Existem aspectos que não são biológicos, que dependem de aprendizado,
de desenvolvimento da personalidade. Essas situações requerem um tipo
treinamento chamado tratamento de habilidades sociais, que pressupõe
aprender a fazer e a receber elogios, a reclamar, a posicionar-se e a
exigir os direitos que lhe cabem, a falar em público.
O passo seguinte é a terapia de suposição. Pede-se que, dentro de uma
hierarquia razoável, a pessoa se exponha aos piores medos de forma
sistemática, gradual e progressiva de modo a ir obtendo vivências de
sucesso, o que leva à diminuição da ansiedade antecipatória, o grande
vilão que antecede ao enfrentamento das situações.
Drauzio — O tratamento da fobia social costuma ser longo?
Márcio Bernik – Não existem saídas milagrosas para tais situações.
Curiosamente, porém, o tratamento não precisa ser muito longo. Em 2003,
terminamos um projeto patrocinado pela FAPESP, agência que financia a
pesquisa no Estado de São Paulo, comparando três tipos de tratamento
para fobia social: apenas medicamentoso, apenas psicológico e o que
combina as duas estratégias. Como se esperava, o tratamento combinado
mostrou-se mais eficaz.
Drauzio — Qual foi a técnica de psicoterapia empregada?
Márcio Bernik – A técnica de psicoterapia consistiu em vinte
sessões estruturadas, nas quais era proposto e discutido um tema.
Depois, como num teatro a que chamamos de role playing, o grupo de
pacientes simulava as situações ali abordadas e, como lição de casa,
cabia-lhes praticar aquele aprendizado na vida real. Na sessão
seguinte, o tema era retomado para analisar as dificuldades de cada um
dos participantes e todo o processo era repetido com novo tema.
A vantagem do tratamento combinado, além dos ótimos resultados, é o
baixo custo que permite realizá-lo em instituições públicas ou escolas
porque é feito em grupo (o que otimiza o uso de pessoal humano) e em
tempo mais curto.
PREVENÇÃO
Drauzio — O que pode ser feito para prevenir o aparecimento desse
tipo de transtorno social?
Márcio Bernik — Esse é um aspecto importante do problema. Os
ganhos serão muito mais limitados se o tratamento for iniciado
tardiamente, quando a pessoa é mais velha e tem história de vida
marcada por muito sofrimento. Por isso, é de extrema importância
evitar que o caso evolua negativamente.
Há vários níveis de prevenção. Primeiro: é fundamental prestar atenção
nos filhos de pacientes fóbico-sociais. Eles constituem o grupo de
maior risco, porque compartilham a carga genética dos pais e o
ambiente em que vivem. É interessante observar que, se um dos pais é
tímido, frequentemente o outro também é, o que acarreta uma
similaridade de relacionamento com as crianças e de modelos de
comportamento.
Segundo: a prevenção também pode ser realizada nas escolas, pois nem
sempre os profissionais que ali trabalham têm sensibilidade para
perceber que algumas crianças estão sendo vítimas de agressões e
críticas, que podem induzi-las à fobia social, especialmente se já
forem portadoras de certo grau de timidez. Essas crianças precisam
mudar de classe, de ambiente, precisam de proteção. Com esse objetivo,
foram formados grupos nos Estados Unidos que propõem sessões de
brincadeiras aos sábados reunindo crianças mais extrovertidas com as
mais tímidas sob a supervisão de adultos para que as mais tímidas
adquiram habilidades sociais que as pessoas mais velhas não sabem como
ensinar.
Referência: DSM IV